Документ предоставлен КонсультантПлюс

Зарегистрировано в Минюсте России 30 ноября 2021 г. N 66144

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЛАДЕНИЮ ОРУЖИЕМ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ВНЕОЧЕРЕДНОГО, И ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ЕГО РЕЗУЛЬТАТАМ, ФОРМ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ОБ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЛАДЕНИЮ
ОРУЖИЕМ И МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ В ОРГАНИЗМЕ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ

В соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 13 декабря 1996 г. N 150-ФЗ "Об оружии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 51, ст. 5681; 2021, N 27, ст. 5141), подпунктами 5.2.74 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131; 2021, N 43, ст. 7258), приказываю:
1. Утвердить:
порядок проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядок оформления медицинских заключений по его результатам согласно приложению N 1;
форму N 002-О/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием" согласно приложению N 2;
форму N 002-О/у-10 "Журнал регистрации выданных медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием" согласно приложению N 3;
форму N 003-О/у "Медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов" согласно приложению N 4.
2. Признать утратившим силу приказ Минздрава России от 30 июня 2016 г. N 441н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 ноября 2016 г., регистрационный N 44430).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г. и действует до 1 марта 2028 года.

Министр
М.А.МУРАШКО

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЛАДЕНИЮ ОРУЖИЕМ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ВНЕОЧЕРЕДНОГО, И ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ЕГО РЕЗУЛЬТАТАМ

1. Медицинское освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного (далее соответственно - медицинское освидетельствование, внеочередное медицинское освидетельствование), включающее психиатрическое освидетельствование, химико-токсикологические исследования наличия в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов (далее - химико-токсикологические исследования), проводится в целях установления у гражданина Российской Федерации, впервые приобретающего оружие на основании лицензии или награжденного оружием, или являющегося владельцем оружия (за исключением граждан Российской Федерации, проходящих службу в государственных военизированных организациях и имеющих воинские звания либо специальные звания или классные чины юстиции), наличия (отсутствия) заболеваний, включенных в Перечень заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием <1> (далее - Перечень).
--------------------------------
<1> Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19 февраля 2015 г. N 143 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 9, ст. 1328).

2. Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет координацию деятельности в сфере охраны здоровья федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения <2> по вопросам проведения психиатрического освидетельствования, включая проведение патопсихологических (психодиагностических) исследований.
--------------------------------
<2> Пункт 3 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5159).

3. Граждане, являющиеся владельцами оружия, приобретенного на основании лицензии на приобретение оружия, проходят медицинское освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием не реже одного раза в пять лет <3>.
--------------------------------
<3> Часть вторая статьи 6.1 Федерального закона от 13 декабря 1996 г. N 150-ФЗ "Об оружии" (далее - Федеральный закон N 150-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 51, ст. 5681; 2021, N 27, ст. 5141).

4. Медицинское освидетельствование осуществляется за счет средств граждан <4>.
--------------------------------
<4> Часть пятая статьи 6.1 Федерального закона N 150-ФЗ.

5. Медицинское освидетельствование включает следующие медицинские осмотры врачами-специалистами и лабораторные исследования:
медицинский осмотр врачом-офтальмологом;
психиатрическое освидетельствование;
медицинский осмотр врачом - психиатром-наркологом;
химико-токсикологические исследования;
лабораторные исследования крови и (или) мочи на определение хронического употребления алкоголя в целях диагностики психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением алкоголя.
6. Медицинское освидетельствование проводится медицинскими организациями государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства (пребывания) гражданина Российской Федерации, проходящего медицинское освидетельствование (далее - освидетельствуемый), имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по "медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием", "офтальмологии" <5>.
--------------------------------
<5> Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (далее - Положение о лицензировании) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091).

7. В регистратуре медицинской организации, указанной в пункте 6 настоящего Порядка, в которую обратился освидетельствуемый для прохождения медицинского освидетельствования, ответственный медицинский работник на основании документа, удостоверяющего личность освидетельствуемого:
1) заполняет медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) (далее - медицинская карта) <6>;
--------------------------------
<6> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614) и от 2 ноября 2020 г. N 1186н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 ноября 2020 г., зарегистрированный N 61121).

2) заносит персональные данные в электронный бланк медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием (далее - медицинское заключение), форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему приказу, с заполненными на основании документа, удостоверяющего личность освидетельствуемого, строками 1 - 3;
3) информирует освидетельствуемого о перечне медицинских осмотров врачами-специалистами и лабораторных исследований, которые необходимо пройти в рамках медицинского освидетельствования;
4) информирует освидетельствуемого о передаче информации об оформленных медицинских заключениях в Росгвардию.
8. Психиатрическое освидетельствование проводится в целях определения наличия (отсутствия) психических расстройств и расстройств поведения, включенных в Перечень (далее - психические расстройства).
Психиатрическое освидетельствование проводится медицинскими организациями государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства (пребывания) освидетельствуемого, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по "психиатрии", "психиатрическому освидетельствованию" <7>.
--------------------------------
<7> Положение о лицензировании, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091).

Психиатрическое освидетельствование включает осмотр врачом-психиатром и патопсихологические (психодиагностические) исследования.
Патопсихологические (психодиагностические) исследования предусматривают оценку состояния психического здоровья освидетельствуемого и проводятся с применением методов диагностики, направленных на распознавание признаков психических расстройств в соответствии с диагностическими критериями, предусмотренными МКБ-10 <8>.
--------------------------------
<8> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр.

Анализ результатов патопсихологических (психодиагностических) исследований освидетельствуемого учитывается при медицинском осмотре врачом-психиатром.
В случае выявления в ходе психиатрического освидетельствования (в том числе патопсихологических (психодиагностических) исследований) у освидетельствуемого признаков психических расстройств освидетельствуемый направляется на психиатрическое освидетельствование врачебной комиссией медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации <9>.
--------------------------------
<9> Статья 6 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 33, ст. 1913; Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 48, ст. 6165).

При отказе освидетельствуемого от прохождения психиатрического освидетельствования или от прохождения хотя бы одного из предусмотренных им осмотра или исследований справка, указанная в пункте 16 настоящего Порядка, по результатам психиатрического освидетельствования не выдается.
9. Медицинский осмотр врачом - психиатром-наркологом при проведении медицинского освидетельствования, а также химико-токсикологические исследования и лабораторные исследования крови и (или) мочи на определение хронического употребления алкоголя в целях диагностики психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением алкоголя, осуществляются медицинскими организациями государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства (пребывания) освидетельствуемого, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по "психиатрии-наркологии" и "лабораторной диагностике" либо "клинической лабораторной диагностике" <10> (далее - медицинская организация).
--------------------------------
<10> Положение о лицензировании, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091).

В случае отсутствия у медицинских организаций, указанных в абзаце первом настоящего пункта, лицензий на осуществление медицинской деятельности, предусматривающих выполнение работ (услуг) по "лабораторной диагностике" либо "клинической лабораторной диагностике" <11> и (или) необходимого медицинского оборудования, такие медицинские организации привлекают медицинские организации государственной или муниципальной систем здравоохранения, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение (оказание) указанных видов работ (услуг) и соответствующее оснащение.
--------------------------------
<11> Положение о лицензировании, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091).

10. Химико-токсикологические исследования проводятся в целях обнаружения и последующей идентификации в образцах биологических объектов (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
11. Отбор биологического объекта (мочи) и химико-токсикологические исследования проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ" <12> (далее - приказ Минздравсоцразвития России N 40).
--------------------------------
<12> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 февраля 2006 г., регистрационный N 7544.

12. Химико-токсикологические исследования биологического объекта (мочи) проводятся в два этапа:
1) предварительные химико-токсикологические исследования, направленные на получение объективных результатов выявления в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов;
2) подтверждающие химико-токсикологические исследования, направленные на идентификацию в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
13. Предварительные химико-токсикологические исследования проводятся на следующие химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, каннабиноиды, фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин), синтетические катиноны, кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин.
Предварительные химико-токсикологические исследования для выявления наличия в организме освидетельствуемого веществ, указанных в абзаце первом настоящего пункта, проводятся иммунохимическими методами, исключающими визуальную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований, одновременно на все вещества и не позднее двух часов с момента отбора образца биологического объекта (мочи) с применением анализаторов, обеспечивающих регистрацию и количественную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований путем сравнения полученного результата с калибровочной кривой.
По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае отсутствия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов подтверждающее химико-токсикологическое исследование не проводится, за исключением случая, указанного в абзаце пятом настоящего пункта.
По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае наличия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов и вне зависимости от их концентрации проводится подтверждающее химико-токсикологическое исследование.
Подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи) проводится вне зависимости от результатов предварительного химико-токсикологического исследования в случае выявления в ходе медицинского осмотра врачом - психиатром-наркологом у освидетельствуемого не менее трех из следующих клинических признаков:
1) неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции;
2) заторможенность, сонливость или возбуждение;
3) эмоциональная неустойчивость;
4) ускорение или замедление темпа мышления;
5) гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз;
6) инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых;
7) сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз;
8) учащение или замедление дыхания;
9) тахикардия или брадикардия;
10) сужение или расширение зрачков;
11) вялая реакция зрачков на свет;
12) двигательное возбуждение или заторможенность;
13) пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами;
14) неустойчивость в позе Ромберга;
15) ошибки при выполнении координационных проб;
16) тремор век и (или) языка, рук;
17) нарушение речи в виде дизартрии;
18) признаки внутривенного введения средств (веществ), включая следы от инъекций.
Срок доставки образца биологического объекта (мочи) в химико-токсикологическую лабораторию медицинской организации, проводящей подтверждающее химико-токсикологическое исследование (далее - химико-токсикологическая лаборатория), не должен превышать десяти рабочих дней с момента отбора образца биологического объекта (мочи).
Срок проведения подтверждающего химико-токсикологического исследования не должен превышать трех рабочих дней с момента поступления образца биологического объекта (мочи) в химико-токсикологическую лабораторию.
14. Результаты химико-токсикологических исследований отражаются в справке о результатах химико-токсикологических исследований по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России N 40, и представляются в медицинскую организацию, направившую в химико-токсикологическую лабораторию образец биологического объекта (мочи).

		КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение N 4, а не N 2.		
15. В случае отсутствия по результатам химико-токсикологического исследования в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов врачом - психиатром-наркологом медицинской организации, указанной в пункте 9 настоящего Порядка, оформляется медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему приказу. Указанное медицинское заключение формируется врачом - психиатром-наркологом медицинской организации, указанной в пункте 9 настоящего Порядка, в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника и медицинской организации. Результаты химико-токсикологического исследования вносятся в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) <3>.
16. По результатам осмотров и обследований врачами-специалистами, лабораторных исследований, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка (за исключением химико-токсикологических исследований), выдаются справки в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2020 г. N 972н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений" <13> (далее - приказ Минздрава России N 972н).
--------------------------------
<13> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 декабря 2020 г., регистрационный N 61261, с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. N 1049н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 ноября 2021 г., регистрационный N 65976).

17. Результаты проведенных в рамках медицинского освидетельствования медицинских осмотров (включая справки по результатам психиатрического освидетельствования, осмотра врачом - психиатром-наркологом, врачом-офтальмологом и лабораторных исследований), а также обоснованный вывод о наличии (об отсутствии) медицинских противопоказаний к владению оружием вносятся врачом медицинской организации, указанной в пункте 6 настоящего Порядка, в медицинскую карту.
18. По результатам проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием в случае отсутствия у гражданина заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием, и отсутствия в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, ответственным работником медицинской организации, указанной в пункте 6 настоящего Порядка, в присутствии освидетельствуемого формируются медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов. Указанные медицинские заключения формируются в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником, размещаются в федеральном реестре документов, содержащем сведения о результатах медицинского освидетельствования, который ведется в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения <14> (далее - реестр).
--------------------------------
<14> Часть седьмая статьи 6.1 Федерального закона N 150-ФЗ.

Ответственный работник медицинской организации, формирующий медицинские заключения, указанные в абзаце первом настоящего пункта, информирует освидетельствуемого о результатах медицинского освидетельствования, о передаче информации об оформленных медицинских заключениях в Росгвардию, а также направляет освидетельствуемому по его просьбе выписку о результатах медицинского освидетельствования <15>.
--------------------------------
<15> Часть седьмая статьи 6.1 Федерального закона N 150-ФЗ.

Выписка для направления освидетельствоваемому формируется ответственным работником медицинской организации на основании информации из реестра.
19. Срок действия медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием для получения лицензии на приобретение оружия составляет один год со дня его оформления <16>.
--------------------------------
<16> Часть восьмая статьи 6.1 Федерального закона N 150-ФЗ.

20. При отказе освидетельствуемого от прохождения медицинского освидетельствования или от прохождения хотя бы одного из медицинских осмотров врачами-специалистами и лабораторного исследования, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка, а также химико-токсикологического исследования, оформленном в соответствии с частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <17>, медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием не оформляется.
--------------------------------
<17> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5159.

21. Внеочередное медицинское освидетельствование осуществляется в порядке, предусмотренном пунктами 7 - 15 настоящего Порядка.
22. Выданные по результатам медицинского освидетельствования и внеочередного медицинского освидетельствования медицинские заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием подлежат регистрации в Журнале регистрации выданных медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием (далее - Журнал), форма которого предусмотрена приложением N 3 к настоящему Приказу. Ведение Журнала допускается в электронном виде.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

Наименование медицинской организации            Код формы по ОКУД _______________
____________________________________            Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________                  Медицинская документация
Лицензия ___________________________                            Форма N 002-О/у
                                                                                Утверждена    приказом    Министерства
                                                                              здравоохранения Российской Федерации
                                                                                      от 26 ноября 2021 г. N 1104н

                              Медицинское заключение серия ________ N ____
              об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц _____________________ год ____________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________________________________________________________
город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ____________________________________ дом __________ квартира ________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год ____
5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие медицинских противопоказаний
к владению оружием.
6.      Фамилия,      имя,    отчество    (при    наличии),    подпись    врача,    выдавшего
медицинское заключение: ___________________________________________________

                                                                                      МП

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

Наименование медицинской организации            Код формы по ОКУД _______________
____________________________________            Код учреждения по ОКПО __________

                                                                                          Медицинская документация
                                                                                                Форма N 002-О/у-10

                                                                                  Утверждена приказом Министерства
                                                                              здравоохранения Российской Федерации
                                                                                      от 26 ноября 2021 г. N 1104н

                                                                    Журнал
                  регистрации выданных медицинских заключений об отсутствии
                            медицинских противопоказаний к владению оружием

N п/п	Дата выдачи медицинского заключения	Серия, номер медицинского заключения	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	
1	2	3	4	5	

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

Наименование медицинской организации            Код формы по ОКУД _______________
____________________________________            Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________                  Медицинская документация
Лицензия ___________________________                            Форма N 003-О/у

                                                                                  Утверждена приказом Министерства
                                                                              здравоохранения Российской Федерации
                                                                                      от 26 ноября 2021 г. N 1104н

                                Медицинское заключение серия ______ N ____
                          об отсутствии в организме наркотических средств,
                                      психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения: число _________ месяц ___________________ год ___________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________________________________________________________
город ______________________ населенный пункт _____________________________
улица _________________ дом ___________________ квартира __________________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц _________ год _____
5.    Медицинское    заключение:    выявлено отсутствие в организме наркотических
средств, психотропных веществ и их метаболитов.
6.      Фамилия,      имя,    отчество    (при    наличии),    подпись    врача,    выдавшего
медицинское заключение: ___________________________________________________

                                                                            МП